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Formulaires
Formulaires
Catégories :
Solidarité sociale
Note : Ces formulaires peuvent être remplis à l’écran (dynamiques) ou à la main (statiques). Si vous les remplissez à l’écran, vous devez imprimer chaque formulaire rempli avant de fermer le fichier pour ne pas perdre vos données.
- Services d'emploi et aide financière de dernier recours
Ces trois formulaires doivent être remplis pour faire une demande d’aide financière de dernier recours.
Si la demande est faite pour un couple ou une famille, les formulaires suivants doivent être remplis par chacun des adultes :
Cependant, un seul formulaire Annexe 2 − Demande d’aide financière de dernier recours (3003-02) ( statique, 536 Ko) par couple ou par famille doit être rempli. Vous devez déposer les formulaires remplis au centre local d’emploi le plus près de chez vous ou les poster.
Important – Votre admissibilité à un programme d’aide financière de dernier recours est déterminée à compter de la date à laquelle le centre local d’emploi reçoit vos formulaires.
Le lecteur PDF Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer un formulaire en grand format (8 ½ po sur 14 po ou 215 mm sur 355 mm), modifiez la configuration de l’impression.
Avant de soumettre votre demande d’aide financière de dernier recours, vous pouvez obtenir une première évaluation à l’aide de l’application Simul Aide . Cette simulation n'a toutefois aucune valeur juridique.
- Demande initiale d'aide financière de dernier recours - Demandeur d'asile (3002) (, dynamique, 844 Ko)
Vous devez remplir ce formulaire pour faire une demande d’aide financière de dernier recours si vous déposez une demande pour la première fois et que vous êtes demandeur d’asile ou que vous et votre conjoint êtes demandeurs d’asile.
- Transports médicaux
Deux formulaires peuvent être utilisés pour effectuer une demande de remboursement :
La demande doit être présentée au CLE, au plus tard le dernier jour du mois suivant celui où les services ont été rendus.
- Contribution parentale (SR-2102-11) ( statique, 123 Ko)
Formulaire que doit remplir le ou les parents. Formulaire requis pour donner suite à la demande d'aide financière de l'enfant. Une fois rempli, déposez ou postez
ce formulaire à votre centre local d'emploi (CLE) .
- Déclaration mensuelle (SR-0007-01) ( dynamique, 128 Ko)
Formulaire à remplir seulement en cas de perte du formulaire qui est normalement joint à votre avis de dépôt direct ou à votre chèque mensuel. Requis par le centre local d’emploi (CLE) pour l’informer de tout changement d’ordre financier, familial ou autre pouvant avoir un effet sur votre prestation ou sur votre admissibilité à l’aide financière de dernier recours. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre CLE.
- Demande d'adhésion au dépôt direct ( , 602 Ko)
Formulaire requis pour demander que l’aide financière accordée dans le cadre du Programme d’aide sociale ou du Programme de solidarité sociale soit versée directement dans un compte de banque. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre centre local d’emploi (CLE).
- Demande de révision (SR-0023) ( dynamique, 118 Ko) et Demande de révision (EQ-6412) (, dynamique, 84 Ko)
Formulaire requis pour contester une décision rendue par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale du Programme d'aide sociale ou du Programme de solidarité sociale, Demande de révision (SR-0023)( dynamique, 118 Ko) ou pour les réclamations faites par Emploi-Québec, Demande de révision (EQ-6412)(, dynamique, 84 Ko). Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre centre local d’emploi (CLE). Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer ce formulaire en format légal (8 1/2 par 14), ajustez la configuration de l'impression.
- Demande de réexamen administratif (EQ-6505) ( dynamique, 136 Ko)
Formulaire requis pour demander le réexamen d'une décision rendue en relation avec les programmes, les mesures et les services d'emploi, lorsque cette dernière n'est pas sujette au processus de révision.
- Preuve de résidence (SR-2136) ( dynamique, 64 Ko)
Formulaire requis par le centre local d’emploi (CLE). Destiné à confirmer les renseignements sur votre lieu de résidence par votre propriétaire ou votre logeur. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre CLE.
- Demande de paiement de frais funéraires (SR-0006F) ( dynamique, 54 Ko)
Formulaire requis pour demander la prestation spéciale pour frais funéraires lors du décès d'un proche. La demande doit être présentée au centre local d'emploi (CLE), au plus tard 30 jours après que les services ont été rendus, afin d'obtenir l'autorisation du paiement.
- Demande pour le paiement du déménagement (SR-0113) (PDF dynamique, 50 Ko)
Formulaire requis à la demande du centre local d’emploi (CLE). Nécessaire pour demander la prestation spéciale liée à un déménagement pour cause d’insalubrité (rapport de la municipalité exigé) ou pour raison de santé (rapport médical exigé). Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre CLE. Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer ce formulaire en format légal (8 1/2 par 14), ajustez la configuration de l'impression.
- Renseignement sur le logement/Avis de déménagement (SR-2324) (PDF dynamique, 92 Ko)
Formulaire requis par le centre local d’emploi (CLE). Destiné à fournir les renseignements nécessaires concernant votre lieu de résidence ou sur un déménagement à venir. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre CLE. Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer ce formulaire en format légal (8 1/2 par 14), ajustez la configuration de l'impression.
- Rapport médical (SR-2100) ( dynamique, 96 Ko)
Formulaire que doit remplir un médecin. Requis pour démontrer les limitations fonctionnelles temporaires ou permanentes ou pour démontrer les besoins à caractère médical d’un prestataire de l’aide financière de dernier recours. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre centre local d’emploi (CLE). Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer ce formulaire en format légal (8 1/2 par 14), ajustez la configuration de l'impression.
- Certificat médical (SR-0040) ( dynamique, 102 Ko)
Formulaire que doit remplir un médecin. Requis pour confirmer un état de grossesse ou un état de santé donnant droit à une prestation spéciale. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre centre local d’emploi(CLE) .
- Estimation du coût des médicaments (SR-2171) ( dynamique, 58 Ko)
Formulaire requis par le centre local d’emploi (CLE) et s’adressant à une personne qui pourrait avoir droit au carnet de réclamation seulement. Destiné à faire évaluer le coût des médicaments par une pharmacienne ou un pharmacien. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre CLE.
- Évaluation des revenus et des biens d’un travailleur autonome (SR-0025) ( statique, 48 Ko)
Formulaire requis par le centre local d’emploi (CLE) lors d’une demande d'aide financière de dernier recours et lors d’une réévaluation en cours d’aide. Destiné à fournir un état de vos revenus et dépenses ainsi qu’un inventaire de vos biens à titre de travailleur autonome. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre CLE. Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer ce formulaire en format légal (8 1/2 par 14), ajustez la configuration de l'impression.
- Évaluation de l’exploitation d’une ferme (SR-0118) ( statique, 130 Ko)
Formulaire requis par le centre local d’emploi (CLE) lors d’une demande d'aide financière de dernier recours et lors d’une réévaluation en cours d’aide. Destiné à évaluer la valeur et les revenus tirés de l’exploitation d’une ferme. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre CLE.
- Avis de placement ou de fin de placement d’un prestataire dans un établissement reconnu par le Ministère de la Santé et des Services sociaux (SR-0060) ( dynamique, 110 Ko)
Formulaire devant être rempli par une personne ou un organisme du réseau de la santé reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Nécessaire pour demander le placement d’une personne prestataire de l’aide financière de dernier recours dans un établissement reconnu par le MSSS. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire au centre local d’emploi (CLE) responsable du dossier de la personne prestataire. Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer ce formulaire en format légal (8 1/2 par 14), ajustez la configuration de l'impression.
- Administration de l'aide financière par un tiers (SR-0014) ( dynamique, 55 Ko)
Formulaire requis pour demander que l’aide financière accordée en vertu de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles soit administrée par un tiers. Une fois rempli, déposer ce formulaire au centre local d’emploi (CLE) responsable du dossier de la personne prestataire ou le faire parvenir au CLE par la poste.
Important : Si vous utilisez ce formulaire pour la première fois, nous vous conseillons de communiquer avec le personnel du CLE pour connaître le processus lié à cette demande.
- Consentement à la communication de renseignements personnels à un tiers (2412) ( dynamique, 57 Ko)
Formulaire requis afin d’autoriser le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale à fournir des renseignements personnels à une personne désignée par le prestataire ou par son représentant. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre centre local d’emploi (CLE).
- Procuration (2475) (
 dynamique, 101 Ko)
Formulaire qui peut être utilisé par toute personne qui souhaite désigner une autre personne qui agira en son nom auprès du ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale. Une fois rempli, déposez ou postez ce formulaire à votre centre local d'emploi (CLE).
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